每周一练
环甲膜穿刺术
目的
1.禁忌开放气道，解除上呼吸道梗阻，缓解严重呼吸困难和窒息。2.气管内注射药物。
适应证
1.急性上呼吸道梗阻。2.喉源性呼吸困难（如白喉、喉头水肿等）3.头面部严重外伤。4.无气管切开条件而病情紧急需快速开放气道时。5.需气管内注射治疗药物者。
禁忌证
1.无绝对禁忌证。2.已明确呼吸道阻塞发生在环甲膜水平以下及严重出血倾向时，不宜行环甲膜穿刺术。
操作前准备
1.物品准备(1)穿刺用品：0.5%碘伏、无菌棉签、2%利多卡因溶液、无菌手套、10ml无菌注射器、12-16号带套管的静脉穿刺针、0.9%氯化钠溶液。(2)其他：气管导管接头、简易呼吸器、氧气、高频喷射呼吸机、所需治疗药物。
2.操作者准备(1)核对患者信息。(2)按要求规范着装，戴帽子、口罩。(3)情况许可时，向患者或家属说明施行环甲膜穿刺的目的、意义等，并签署知情同意书。(4)检查所需用品是否齐全。
操作步骤
01.体位
患者平卧，肩下垫一薄枕，头后仰，使气管向前突出，头颈保持中线位。操作者洗手，站于患者右侧。
02.消毒
使用0.5%碘伏消毒液（或用碘酊、酒精）消毒颈部皮肤两遍，消毒范围不少于15cm。紧急情况或无消毒用品时可不考虑消毒。
03.麻醉
一般采用局部麻醉，自甲状软骨下缘至胸骨上窝，用2%利多卡因于颈前中线作皮下和筋膜下浸润麻醉。昏迷、窒息或其他危重患者，因其已失去知觉，或为争取时间解除呼吸道梗阻，可以不用麻醉。
04.穿刺
(1)确定穿刺位置：环甲膜位于甲状软骨下缘和环状软骨之间，为上下窄、左右宽的筋状组织，手指触摸呈一椭圆形小凹陷，正中部位最薄，为穿刺部位。
(2)准备：检查穿刺针是否完好、通畅。注射器内装约2-5ml生理盐水备用。(3)操作者戴无菌手套，以左手示指、中指固定环甲膜两侧，右手持注射器，在正中线环甲膜处进针，针尖朝向患者足部，针柄与颈长轴的垂直线成45°角刺入。当针头进入气管，即可感到阻力突然消失。即刻接注射器并回抽，可见大量气泡进入注射器。此时，患者可出现咳嗽反射，或注入少许生理盐水出现咳嗽，这些均表明穿刺成功。
(4)将外套管向气管内推入，同时除去穿刺针针芯，固定套管。
(5)连接气管插管接头，接呼吸球囊进行通气，也可将套管直接连接高频喷射呼吸机。如需气管内注射药物，可进行相应操作。
并发症
1.出血：对凝血功能障碍者应慎重穿刺。2.假道形成：准确定位环甲膜，谨慎穿刺，避免假道形成。3.食管穿孔：穿刺时不可用力过猛，以免穿透气管，形成食管-气管瘘。4.皮下气肿或纵隔积气：穿刺后不可过长时间通气，有条件时做正规气管切开术。
相关知识
环甲膜穿刺术是现场急救的重要组成部分，一般适于8岁以下儿童或紧急情况下无条件做环甲膜切开的成年人。可以快速解除头颈部外伤、异物等引起的气道梗阻导致的窒息及喉水肿，改善患者的缺氧状态，具有简单、有效、易于掌握的优点，是临床医生应该掌握的基本急救技能之一。
1.环甲膜的解剖：广义的环甲膜指弹性圆锥，为圆锥形有弹性的纤维结缔组织膜，连于环状软骨和甲状软骨之间。通常所说的环甲膜一般指狭义的环甲膜，仅指弹性圆锥的前部，其上界为甲状软骨下缘，下界为环状软骨上缘，两侧界为环甲肌内侧缘。环甲膜前方为皮肤及皮下组织，血管仅有来自甲状腺上动脉发出的环甲动脉，左右环甲动脉之间常有小吻合支自两侧横行，从环甲膜上部进入喉内；而神经只有迷走神经发出的喉上神经的外支，与甲状腺上动脉及环甲动脉伴行，穿过咽下缩肌而终于环甲肌。环甲膜后方即喉腔的声门下腔部，其后壁为环状软骨板。因环甲膜位置表浅，无重要的血管、神经及特殊的组织结构，因此是穿刺或切开最方便、安全的部位。环甲膜在前正中线上增厚的部分（即连于环状软骨弓和甲状软骨前角之间的部分）叫环甲正中韧带，环甲膜穿刺术即在此进行。
2.相关进展：目前市场已推出多种一次性环甲膜穿刺专用套管针。使用环甲膜穿刺套管针进行穿刺，其体位、消毒、麻醉、穿刺等步骤基本同前述。穿刺成功后，其连接管直接与呼吸球囊或呼吸机相连进行通气即可。
注意事项
1.当发生急性上呼吸道梗阻时，如面罩通气不能，口咽、鼻咽通气道以及各种气管插管失败时，环甲膜穿刺是非常有效的急救手段。2.有条件时，可由一名助手配合操作。
3.正确识别环甲膜很重要,严防在环甲膜以外的位置穿刺，避免造成喉或气管损伤。4.进针时不可用力过猛，以免损伤气管后壁及食管。5.通气时要由专人固定穿刺针套管，以防移位。6.通气时间一般不超过24小时，如呼吸道梗阻无缓解，应考虑其他外科气道。7.触摸环甲膜的方法：(1)从下颌骨向下移动，感觉到“第一个隆起”即为甲状软骨，再向下移动，触到“第一个凹陷”即为环甲膜。但要注意切勿将舌骨误认为甲状软骨。(2)有人主张触模自胸骨切迹开始向头侧移动，可避免差错发生。
参考资料：《中国医学生临床技能操作指南》
第2版人民卫生出版社
图文编辑
王雪
责任审核
才华兴
图片来源
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