气管插管患者的拔管操作，对于医护人员并不陌生。医院，这项操作是护士执行，还是医生执行？你的操作科学规范吗？看看下面的内容~
情景回顾
"王老师，医嘱已开出：8床李爷爷直接脱机拔管，改鼻导管吸氧，你去准备拔除气管插管吧。"带教老师刘老师一边配合医生行纤维支气管镜检查，一边对王老师说。
院内进修护士王老师连忙准备好了鼻导管，并调好氧流量，先给李爷爷5l/min的氧流量经鼻吸入，再松开气管插管固定带。在准备抽吸气管插管气囊内气体的一瞬间刚要拔管，"就这样就把气管插管拔出来了吗？"站在旁边的呼吸治疗师张老师的一句提问，把王老师问愣了。
"不规范的气管插管拔管流程会增加患者误吸发生率及气管导管重插率，你注意看看究竟该怎样拔除气管插管。"
只见张老师先把床头抬高约40度，暂停肠内营养泵的输入，监测好气囊压30cmH20，和患者解释一番后，听诊肺部，然后用吸痰管吸净口腔分泌物，接着调节负压吸引声门下分泌物，接下来协助患者翻身拍背后，再用另一根吸痰管吸净气管插管内分泌物，接着又用人工呼吸囊为患者辅助呼吸5-7次，再次吸引声门下分泌物。
当做完以上步骤后，张老师连接呼吸机，并将呼吸机模式改为V-A/C，设置吸气潮气量ml，观察片刻，将气囊完全放气，待患者稳定后，连续记录6次呼出潮气量的大小，取了其中较小的3个数的平均值，计算出李爷爷吸-呼出潮气量的差值为ml。
此时，张老师在呼吸机通气的同时拔除了气管插管，随即李爷爷配合地咳嗽一声，见少量浅黄色的黏性分泌物咳出来。
最后，张老师用特布他林联合布地奈德为李爷爷雾化一次，同时准备了稀释的康复新液为其口腔护理。
拔除气管插管后的李爷爷在鼻导管吸氧下，呼吸平稳，自我感觉比带管时舒服多了，对张老师连连竖起了大拇指。
王老师有点纳闷：为何张老师先吸净口腔分泌物，再吸引气管导管内分泌物？拔除气管插管前还要通过计算吸-呼出潮气量的差值？拔管后还要特意做一次雾化？
经验总结
笔者针对王老师的问题总结了以下气管插管拔除的重点注意事项。目的就是为了预防拔除气管插管时误吸和降低重新插管率。
1、口腔分泌物和气管导管内分泌物吸引先后的问题
笔者首先想让大家明确一点，即使有声门下吸引、有气囊，也无法避免气囊上产生滞留物，更不能完全阻挡气囊上滞留物的下移（见下面声门和气管插管示意图）。
若先吸引气管导管内分泌物，因为不舒服的刺激而导致患者呛咳，大量未被清除的口腔分泌物沿着未关闭的声门下移到气囊上方，而气囊周围压力不均，气囊上方增多的分泌物更易沿着气囊褶皱下移到呼吸道造成误吸，导致口腔菌群移位到气道的风险大大增加。
2、拔除气管插管前，给患者以特定呼吸模式后，计算患者吸入-呼出潮气量之差，是在给患者做拔管前的气囊漏气试验（CLT）。
比较容易理解的是：患者气管插管后，尤其气管插管时间大于一周，由于气管导管经过声门到达气管隆突上方1-2cm，受压损伤易导致声门或气管内壁粘膜充血水肿。气囊放气时，水肿的气道粘膜仍可紧紧地包裹气管导管，而导致呼出潮气量较少从气囊外壁和气道内壁的间隙漏掉，所以呼吸机监测的呼出潮气量与气囊充气前变化不大。那么通过逆向思维，若吸气潮气量-呼出潮气量＜ml或吸-呼潮气量之差/吸气潮气量＜15%，则认为漏气试验阳性（成人），表明气道水肿梗阻的风险极大，那么拔除气管插管后会导致呼吸不畅，重新插管的风险也就大大增加了。
3、拔除气管插管后，常规给予特定的药物雾化一次后行口腔护理。
笔者科室常常使用β2受体激动剂（特布他林）舒张支气管平滑肌，雾化激素药（布地奈德）减轻呼吸道粘膜水肿并发挥局部消炎的作用。
雾化后行口腔护理，一方面预防激素类药物在口腔的沉积而诱发的真菌感染，另一方面可较好地提高患者的舒适度。
王老师听后受益匪浅，深深地感叹：重症医学科一个月的进修真是蜻蜓点水，每一项护理操作不仅要知其然，更要知其所以然。
要知其所以然就要求护理人员养成时刻反思的习惯，并将反思应用于护理实践，护士便可提升自己预见性的护理能力，采取对应措施降低护理操作风险的发生。
参考文献：
[1]王树欣，韩文军，张丽君.基于询证的气管插管全麻导管拔除管理方案的构建与应用[J].护理学杂志,，32(10):41-44.
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手把手教您气管插管的手术操作流程概述气管内插管术是指将特制的气管导管，通过口腔或鼻腔插入病人气管内。是一种气管内麻醉和抢救病人的技术，也是保持上呼吸道通畅的最可靠手段。气管或支气管内插管是实施麻醉一项安全措施。
适应症1、在全身麻醉时：呼吸道难以保证通畅者如颅内手术、开胸手术、需俯卧位或坐位等特殊体位的全麻手术；如颈部肿瘤压迫气管，颌，面，颈，五官等全麻大手术，极度肥胖病人；全麻药对呼吸有明显抑制或应用肌松药者；都应行气管内插管。
2、气管内插管在危重病人的抢救中发挥了重要作用。呼吸衰竭需要进行机械通气者，心肺复苏，药物中毒以及新生儿严重窒息时，都必须行气管内插管。
3、某些特殊麻醉，如并用降温术，降压术及静脉普鲁卡因复合麻醉等。
禁忌症1、绝对禁忌：喉头水肿，急性喉炎，喉头粘膜下血肿，插管损伤可引起严重出血；除非急救，禁忌气管内插管。
2、相对禁忌：呼吸道不全梗阻者有插管适应症，但禁忌快速诱导插管。并存出血性血液病（如血友病，血小板减少性紫癜等）者。插管损伤易诱发喉头声门或气管粘膜下出血或血肿，继发呼吸道急性梗阻，因此宜列为相对禁忌证。主动脉瘤压迫气管者，插管可能导致主动脉瘤破裂，宜列为相对禁忌证。麻醉者对插管基本知识未掌握，插管技术不熟练或插管设备不完善者，均宜列为相对禁忌。
优点1、保持呼吸道通畅，便于清除气管支气管内分泌物。
2、便于实施辅助呼吸和人工呼吸。
3、麻醉医生可以远离手术区，尤其适用于颅脑、颌面、五官和颈部手术。
4、可以减少呼吸衰竭的病人呼吸道无效腔，便于给氧吸入和辅助呼吸。
物品准备1、负压吸引
2、气管导管：成年男性多用7.5?8.0号气管导管，插管深度一般为22?24cm，成年女性多用7.0?7.5号气管导管,插管深度一般为21?23cm。
3、准备合适的喉镜，导管内导丝、吸引管、牙垫、注射器等；
3、准备麻醉面罩和通气装置；
4、听诊器、氧饱和度监测仪。
手术操作过程1、病人仰卧，头后仰，使口、咽、喉在一直线上
2、操作者站在患者的头部，左手持喉镜。保持视线与病人喉轴线平行。
3、正确置入喉镜：操作者用右手拇指与食指交叉拔开病人上下牙齿及口唇，左手正确手势握持喉镜柄，从右侧口角把镜片送入病人口腔内，左手尾指顺势将病人下嘴唇推开，切勿把口唇压在镜片与牙齿之间，以免造成损伤；然后将喉镜向左移动、推开舌体，保持喉镜在口腔正中线上，以避免舌体阻挡视线；喉镜进入口腔后，操作者应及时将右手移至病人前额，用虎口往下压住额头，始终保持病人头后仰的状态。
4、左手缓慢地把喉镜沿中线向前推进，悬雍垂后在原位上翘喉镜、看清会厌，依次暴露病人的悬雍垂和会厌（解剖标志）；将镜片放置于会厌的上面（即会厌在镜片的下方），继续在会厌和舌根之间深入、直达会厌盲腔底部；然后用力向前上方45°合力提喉镜，从而抬起会厌，充分暴露下方的声门。
5、上提喉镜抬起会厌、暴露声门后，马上可以见到左、右声带及其之间的裂隙；操作者用右手握毛笔手式持气管导管，将导管前端的斜口面朝左，沿着镜片的右侧金属凹槽送入口腔，直视下对准左右声带之间的裂隙，轻柔地旋转导管，使其顺利地通过声门裂插入气管内，要求一次性送入导管，插管一次成功。插管过程中如声门暴露不满意，可请助手从颈部向后轻压喉结，或向某一侧轻推，以取得最佳视野。
6、调整插管深度：当气管导管过声门裂1.0cm后，立即请助手拔除管腔中的导引钢丝，继续将导管向前送入5.0cm，调整并确认导管刻度距门齿读数在21~23cm之间；此时套囊己完全通过声门裂，而导管顶端距离气管隆突至少有2cm(可拍摄X光胸片证实）。注意插管时不允许带着导引钢丝一次插到底，必须先拔除导引钢丝、再前进导管送到位（声门裂下6.0cm)，以避免坚硬的导引钢丝对病人气管造成强烈剌激和损伤；气管导管也不可以送入过深，务必防止进入一侧支气管而造成单肺通气。
7、确认导管位置：先放入牙垫、再将喉镜取出（顺序不能反），（请助手）立即用注射器给导管气囊充气5~8ml。随即由助手将复苏球囊连接气管导管，开始第一次捏皮球有效人工通气（此刻即停止操作计时），单纯插管操作过程限时20秒钟内完成；在捏皮球通气时观察双侧胸廓有无对称起伏，用听诊器听至病人上腹部检查有无气过水声（口述），由此判断插管位置正确无误。
8、最后固定导管：先放入牙垫、再将喉镜取出（顺序不能反）牙垫的两片固定翼应置于病人牙齿与口唇之间；用两条胶布以八字法，将牙垫和气管导管固定于面颊部，为了防止松脱，第一条胶布应先将导管与牙垫分开各缠绕一圈，然后再捆绑固定在一起。固定妥气管导管后，随即接复苏球囊正压给氧气通气，先捏皮球过渡、同时准备人工呼吸机。
注意事项1、每次操作碰密切监测血氧饱和度、心率和血压。
2、插管前评估病人气道，预计插管难度，可提前进行准备。判断插管困难的方法见经纤维支气管镜插管术。如果判断可能出现气管插管困难，可考虑以下方法：经纤维支气管镜插人气管插管;逆行插人法；经皮穿刺气管切开管导入术；环甲膜切开术等。
3、插管操作不应超过30~40s，如一次操作不成功，应立即面罩给氧，待血氧饱和度上升后再重复上述步骤。
4、注意调整气囊压力，避免压力过高引起气管黏膜损伤，同时压力又不能过低，气囊与气管之间出现间隙。不需对气囊进行定期的放气或充气。
5、气囊漏气。应常规做好紧急更换人工气道的必要准备，包括：准备同样型号(或偏小）的气管插管，紧急插管器械，面罩，人工呼吸囊等。一旦气囊漏气，应及时更换。
6、意外拔管。
正确、牢靠固定气管插管，每日检查，并及时更换固定胶布或固定带。
检查气管插管深度，插管远端应距隆突3~4cm，过浅易脱出。
气管插管规范（中文版）适应症气管插管适用于任何确实需要气道管理的状况。为了便于气道管理，患者全身麻醉时常常需要气管插管;气管插管也是多系统疾病或损害的危重患者监护的一部分。紧急适应症包括心跳或呼吸骤停、气道不能防止误吸、缺氧或通气不足、气道阻塞。
禁忌症在紧急状态下或急症时，如患者心跳骤停，气道管理极为重要，但气管插管仍有极少的禁忌症。直接喉镜下气管插管对已行部分气管横断的患者相对禁忌，因为气管插管步骤导致气管全部横断及气道损伤。在这些患者中，手术气道管理可能是必需的，不稳定颈椎损伤不是禁忌症，但是插管时颈椎必须保持严格的、呈线性固定。助手应该站在床旁一侧托住患者的头、颈，使患者双肩保持自然体位。敞开或去掉患者颈部衣领口，保持患者口腔全部张开。当不需要紧急插管，则应该首先评估插管的难点。
插管所需器材插管前需要准备好以下器材：手套、口罩、吸引器（插管前检查是否正常）、球瓣面罩(连接好氧气源)、10ml注射器、通气道内导管夹（如果没有，就用布胶带代替）、潮气末二氧化碳检测器、气管插管及管芯、有合适镜身的喉镜。
使用的喉镜镜身主要有两种：Machintosh氏(弯型)及Miller氏(直型)。每种镜身有不同的型号，不同镜身的使用技术略有差异。根据术者的经验和个人喜好选择镜身。3号或4号Macintosh氏型及2号或3号Miller氏型适用于大多数的成年病人。
气管内插管的型号取决于气管内径，7.0、7.5、或8.0mm的气管内插管适用于大多数成年人，对于小儿可用如下方法推算：年龄÷4+4=插管型号、小儿的小指末节宽度＝插管的外径、根据小儿的身高或身长计算法（如Broslow–Luten复苏胶带）插管可以选择有套囊的或无套囊的。有套囊的插管适用于成人或年长儿。无套囊的插管则适用于较年轻的患者（所需的插管直径小于5.5mm）。
插入有套囊的插管后，应注入气体使套囊膨胀，封闭气管和插管之间的腔隙，这可以避免漏气及胃内容物的吸入。
插管前准备气管插管前，首先应准备好必需的器材并保证其均可正常使用，人员到位，若情况允许，必须让病人或其家属签好知情同意书。
注入气体使套囊膨胀，以此来检查套囊是否漏气。把导管管芯插入气管导管，保持导管正常的曲度。切勿使管芯的末端露出导管。必要时，管芯还起类似“曲棍球”的方法来重塑气管导管，使其易于进入上咽喉部。还应准备好吸痰器以备用。开放静脉通道，若时间和病情允许时，最好接好监护仪。插管时，让助手观察监视仪并及时汇报病情变化。调整病床的高度与操作者的胸骨下缘水平。无禁忌症时，把枕头或折叠的毛巾置于患者枕部使其呈吸气位。颈部屈曲、头部过伸使口腔、咽部、喉部成一直线，使声带充分暴露。当患者是婴儿时，通常则不需使用上述方法，因为婴儿的枕部较大，以其枕部为支撑点时即可使其呈吸气位。若患者情况允许，可于插管前，用非回吸面罩或球瓣面罩先与患者以至少3分钟以上的％纯氧。这样可以用氧气取代之前被氮气占据的肺泡。这一步骤还可大大减少插管时正压通气的时间，从而进一步降低了误吸胃内容物的风险。插入喉镜前，如佩戴假牙者，应先取下全部假牙。若使用球瓣面罩通气时，则需重新戴上假牙以保持面罩的密封性。若患者呈昏迷状或镇静状，助手应用力压迫环状软骨。这种方法（Sellick方法）可以压迫处于环状软骨和颈椎之间的食道，避免胃内容物的反流。若气道扭曲，则应减少压力以充分暴露声门。
镇静与麻醉在许多病例中，需要使用神经肌肉阻断剂和有效的镇静剂。这些药物能改善声带的可视度，防止患者呕吐及吸入胃内容物，使插管更加便利。如果你计划使用此类药物，在操作前必须对插管的难点进行评估。通常你能够预测到，以下情况插管会比较困难：如患者既往有插管困难的病史、颈部活动度受限、鄂部较小、通过开口牵拉舌而咽部结构可视度差、口腔开口受限、喉结与颏部较近等。另外，解剖学畸形（如肿瘤、创伤或感染所致）、水肿、气道阻塞也可能增加气管插管的难度。因此，如果面对的是一个具潜在性困难的插管，你应当制定好应付偶发事故的计划，包括准备插管的替代技术，如使用弹性树胶探条、喉罩通气、纤维支气管镜或者外科方法。
操作步骤术者调整身体位置，双眼与患者保持足够距离以便双目直视。左手握住喉镜，右手使患者口腔张开。把喉镜镜身插入病人右舌方。逐渐移动镜身到口中央，把舌压到左侧。缓慢插入镜身定位到会厌。镜身理想放置部位依赖于使用的是弯型还是直型。如果用的是弯型，则要把它放到会厌谷，即舌跟和会厌之间。如果用的是直型，则把它放到会厌后方。正确摆放镜片的位置后，喉镜向前上提45度角，就可以看到声带。沿着喉镜手轴向病人足侧方向推进。手腕不要弯，摇动镜片防止病人牙齿的咬合，这时候要避免牙齿和软组织损伤（不要放大声门视野）。右手握住气管插管，维持声带视野，插气管插管到病人口右侧。插管不应被声带视野阻塞，这是操作的关键部分。插管通过声带进入气管直到球囊消失。抽出针芯，进球过声带3～4cm。空气膨胀球囊到防止漏气所要最小压力，这个时候，潮气量就用这个囊袋来换气。一般要求少于10ml的空气。在你确认插管已在气管内之前要有助手来保持气管软骨环的压力。
故障判断与排除如果在调整好喉镜镜身位置后，不能观察到声带或会厌，可能是由于镜身插入太深或未能将其精确地放置于正中线所致。慢慢地在正中线退出镜身，经常可以使声带或会厌跃然出现于视野中；用你的右手处理好喉头，或者让助手给喉头施加一个稳定的向后、向上、向右的压力（此称之为BURP动作），这样也可以更便于观察声带；助手可以轻轻地牵拉患者唇及颊的右侧缘，增加声门的可视度。如果你仍不能清晰地看到声带，助手应轻轻地缓解环状软骨的压力，因为此压迫有时会影响到观察。总之，在尝试气管插管前，你应当总是尽可能使声带调节到最佳的观察视野。
插管后验证气管导管末端应位于气管中段，隆突上3—7cm。一般来说，中等体形成年人，把气管导管的22cm刻度对准前牙。儿童可用以下公式来估计插入所需深度：导管深度=12+年龄÷2。连接呼吸末二氧化碳探测器与气管内管并且接上呼吸囊，给予很少潮气量呼吸。不能单纯依据体格检查或导管蒙上水汽来判断气管导管在气管内，必须用其他技术来确定这一气管插管管理方面的重要环节。气管插管后，前六次呼吸能连续监测到呼出的二氧化碳，那么是可信的。某些心跳停止的病人中，由于没有气体交换，因此，即使导管在气管内，也不能显示二氧化碳。对于这些病例，可以用食道检测设备或纤维内镜直视气管软骨环。其次，判断是否插入了食道，可以在正压通气时听诊腹部。在两侧腋中线听诊两肺呼吸运动是否对称，如果左肺在插管后呼吸音降低，那么可能插入右主支气管，缓慢退出气管导管直到两侧听诊呼吸音对称(即左右两肺对称)。在气管插管后，用胸部透视检查病人的肺部情况，并确认气管导管上不透X线的标示线尖端在气管中段，而不是在左、右主支气管。但对于鉴别是否插入食管，X线透视检查并不可靠。
导管固定一旦可以证实气管插管在合适位置，随即把导管固定在患者头部。要使用气管内插管固定器来固定导管，因为这个固定器可以帮助防止导管突发的移位。如果固定器不能完全有效的固定，可以使用一根胶带或布的气管插管固定带。镇定药的使用和手的固定也可以用来防止患者不慎拔出插管。
并发症气管插管最严重的并发症是误插入食管，这会导致胃内容物吸入、高碳酸血症和死亡。喉镜检查会刺激呕吐和胃内容物吸入，引起吸入性肺炎。其它并发症包括因为咽部刺激导致的心动过缓、喉痉挛、支气管痉挛和呼吸暂停。也能发生牙齿、嘴唇、声带的损失和颈椎棘突损伤的加重。
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