—夏书月教授、曹洁教授
本期「例」竿见影，我们非常荣幸地邀请到沈医院副院长，呼吸与危重症医学科主任夏书月教授医院呼吸与危重症学科主任的曹洁教授及郑立文主治医师，为大家带来肺功能—诊断慢阻肺的金标准及两例病例分享，非常感谢三位老师为「幸福呼吸」精心准备的病例和精彩解读！
专家介绍
夏书月教授
主任医师，教授，医学博士，沈医院副院长，呼吸与危重症医学科主任，学科带头人，主要从事呼吸慢病基础与临床研究。中华医学会呼吸分会肺血管组委员，辽宁省医学会呼吸分会危重症学组组长，辽宁省生命科学学会睡眠医学专业委员副主任委员等。
会议主持：曹洁教授
主任医师，教授，博士生导师，医院呼吸与危重症学科主任。国家卫计委疾控局呼吸专家委员会委员、美国胸科学会会员、中华医学会专家会员，中华医学会呼吸病学分会常委等。
病例讲述者：郑立文
医院呼吸与危重症学科主治医师
病例详情1
男性，41岁入院日期：.11.26
主诉
间断咳嗽、咳痰伴喘憋9月
现病史
患者于入院前9月感冒后出现咳嗽、咳痰，痰为黄色粘痰，伴喘憋，自觉咽堵、呼气困难，进食或闻及烟味时憋气症状加重，伴鼻塞、流涕，无发热、胸痛、恶心及呕吐等不适，医院给予中成药治疗(具体用药不详)后咳嗽、咳痰好转，但仍自觉憋气、鼻塞。
此后就诊于我院门诊查肺功能示：FEV1/FVC15.12%，FEV.3%，FeNO19ppb，考虑极重度阻塞性通气功能障碍。胸片示：双肺纹理增多、增粗。患者及家属拒绝进一步住院治疗，给予沙美特罗/氟替卡松、孟鲁斯特、硫酸沙丁胺醇吸入气雾剂治疗1周后憋气、鼻塞症状未见明显好转，未继续诊治。
4月前患者因憋气、咽堵，鼻塞症状未见明显缓解医院，查喉镜未见明显肿物，复查肺功能示：FVC65.4%，FEV1/FVC20.39%，FEV.3%，一氧化碳弥散64.6%，FeNO16ppb，考虑通气功能轻度限制性减低，重度阻塞性减低，弥散功能轻度减低。给予患者布地奈德／福莫特罗、孟鲁斯特、氮卓斯汀喷剂及布地奈德鼻喷雾剂治疗，患者憋气、鼻塞症状较前稍好转。
1周前患者受凉后出现咳嗽、咳白粘痰，憋气等症状较前稍加重，偶可闻及喘鸣，为呼气性，多于进食中出现。患者自发病以来，进食睡眠可，能不中断走1.2km，体重下降约2kg。
既往史
自述冠心病病史3年，间断口服「丹参滴丸」治疗，否认高血压、糖尿病等疾病病史，否认肝炎、结核等传染性疾病病史，否认手术、外伤、输血史，否认药物、食物过敏史。
个人史
吸烟史22年，平均10支/日，已戒烟1年。饮酒史23年，约2两/日，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
家族史
否认哮喘、慢性阻塞性肺病、肿瘤性疾病等家族遗传病史。
体格查体
体温36.7℃，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压/77mmHg，SPO%。神志清，精神可，查体合作，口唇不绀，球结膜无水肿，咽不红，甲状腺不大，气管居中，颈静脉无充盈，颈软无抵抗，浅表淋巴结未及肿大，全身皮肤及粘膜未见黄染，胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，三凹征阴性，双肺呼吸音粗，右肺可闻及干啰音。心音可、心律齐。腹软，平软，无压痛、反跳痛及肌紧张。双下肢无水肿。
辅助检查
1.血常规、尿常规（-）
2.生化、凝血功能（-）
3.CRP、血沉、流式细胞术（-）
4.防癌+肺部肿瘤标记物、NSE（-）
5.游离甲功（-）
6.乙肝、丙肝、梅毒、HIV（-）
7.血气分析（动脉）：pH7.45,pCOmmHg，pOmmHg(未吸氧)
8.肺功能：
9.流量-容积曲线：
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入院诊断
1.喘憋原因待查：慢性阻塞性肺疾病？支气管哮喘？上气道梗阻？
2.鼻炎
初始治疗
吸入（布地奈德／福莫特罗、噻托溴铵粉吸入剂），化痰平喘（多索茶碱、氨溴索）。
病例回顾
1.中青年男性，既往长期吸烟，有鼻炎
2.轻度劳力性呼吸困难9月余
3.无夜间及清晨发作的特点，无明显气道高反应
4.右肺部可及干鸣音
5.胸片正常，未行胸部CT检查
6.多次肺功能显示通气功能重度阻塞，弥散尚可，FeNO正常
7.静息状态下无低氧血症
8.吸入ICS＋LABA，LAMA反应不佳
诊断慢阻肺不合适，考虑上气道梗阻
辅助检查
1.胸CT增强（-11-28）：气管右侧壁明显不规则增厚，形成软组织肿块，突向腔内，考虑恶性肿瘤性病变可能性大，建议：1）支气管镜检查2）PET-CT检查
2.气管镜（-11-29）：声带活动正常，气管环清楚，大气道约第六软骨环处可见一突向管腔的肿物，血供丰富，大气道前壁可见一小突起，肿物下方可见一带蒂肿物，随呼吸运动下上活动。镜下诊断：大气道肿物，性质待定。
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3.病理：（大气道肿物处活检）考虑为腺样囊性癌。
修正诊断
1.上气道梗阻：气管腺样囊性癌
2.鼻炎
病例详情2
男性，61岁
主诉
声嘶8月余，咳嗽、咯痰2月，加重伴呼吸困难1月。
既往史
既往乙肝30余年。
查体
肩胛间区可及干鸣音。
辅助检查
1.三大常规正常，肝功能：ALB34g/L，AST78U/L，乙肝核心抗体及表面抗体阳性，肿瘤标志物均阴性。
2.喉镜（外院）：左侧声带固定不动，右侧声带轻度肥厚，双侧声带闭合欠佳，会厌舌面正中可见粘膜隆起，表面光滑（囊肿？），其余未见明显异常。
3.肺功能：极重度阻塞性通气障碍，弥散功能正常
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4.胸部CT（我院）、PET-CT：
5.气管镜：声门下即可见大气道呈严重外压性狭窄，表面欠光滑，为保护患者安全，远端未予进镜，未予活检。建议行胃镜检查。
6.胃镜及病理：食管进镜29-35cm可见不规则隆起，伴多处溃疡，环绕食管壁2/3周以上，检5，易出血，质韧。内镜诊断：食管肿物待定。病理诊断：鳞状细胞癌；免疫组化染色示：癌细胞P63和P40（+），Ber-EP4(-)。
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诊断
食管鳞状细胞癌
治疗
姑息治疗为主，予以气管支架置入治疗
治疗后
1.影像学改变：
2.肺功能改变：FEV1改善明显，病人呼吸困难明显缓解，声嘶缓解。
上气道梗阻
1.上气道梗阻(UAO)：易与支气管哮喘及阻塞性肺病等疾病相混淆
①上气道梗阻是一种由多种原因所致的上气道气流严重受阻的临床急症，其临床表现不具特异性。
②上气道：隆突以上的气道，上气道≠上呼吸道
③UAO依据梗阻部位的气管内径是否因气管内外压力（跨壁压）的改变而改变分为固定型和可变型，依据阻塞部位分为胸内型和胸外型。
2.上气道梗阻以咳嗽、咳痰、呼吸困难为主要临床表现
例患者中以咳嗽为主要临床表现的例，咳痰例，呼吸困难例，声嘶27例，咳血例，吞咽障碍62例，其他21例，无特殊表现46例。查体方面：肺部呼吸音粗、呼吸音减低、肺部哮鸣音、湿啰音、吸气三凹征或鞍鼻等，其中57例无阳性体征。
3.上气道梗阻肺功能可表现为阻塞性和限制性
肺功能检查结果表现为阻塞性肺通气功能障碍者例，限制性肺通气功能障碍者22例，混合性肺通气功能障碍者19例，正常78例。
4.上气道梗阻肺功能可呈双蝶形或平台样改变
①双蝶形改变
②平台样改变
讨论
夏书月教授
第一个病例在慢阻肺诊断未明确的情况下，给予患者吸入性药物进行治疗的原因是什么？
患者多次肺功能检查提示通气功能重度阻塞障碍，在未明确是否为慢阻肺或哮喘时，我们一般会选择先给予患者吸入性药物进行对症处理，所以本例患者初始治疗方案选择ICS+LABA吸入给药，缓解患者呼吸困难等症状，目的是使患者舒适一些的同时观察药物对症状的改善情况，并据此调整下一步诊疗思路。
郑立文医生
专家解析
这两个病例非常值得呼吸科医生借鉴和思考。肺功能可以客观测定气流阻塞的程度，确实是诊断慢阻肺的金标准，也是GOLD推荐的常规检查手段。而胸内型上气道梗阻的肺功能F-V曲线可「伪装」成慢阻肺，也因此成为临床鉴别的难点。
事实上慢阻肺患者的肺功能与其病情进展是密切相关的，吸入烟草、烟雾等有毒有害气体或颗粒产生的异常炎症反应与肺功能的下降密切相关，所以对于肺功能检查提示中重度阻塞的患者，须结合患者尤其是年轻患者的病史和病程解读肺功能检查结果的意义。
对于符合慢阻肺诊断标准但规范的慢阻肺治疗效果不显著时，基本可排除慢阻肺，此时应及时完善胸部CT等相关影像学检查，必要时给予气管镜检查，以减少误诊、漏诊。
本文病例内容系由医院呼吸与危重症学科郑立文医生提供。
参考文献：
1.闫菲，赵桂华，徐金义.例大气道阻塞病变的肺功能分析[J].临床肺科杂志，,（5）：-.
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