上周五《病例题学会抽丝剥缕下诊断》解析如下：
仔细分析题干及问题，「若该患者出现意识障碍」是第一问的假设，题干里提到的检查结果，是在意识障碍之前，同学们就不要结合肺性脑病来分析题干里的信息了。
关于第二问，抗感染是控制最常见的诱因；无创通气能够有效改善预后，减少后期气管插管率，更加重要。（该内容见于慢性呼吸衰竭章节）
今天的题目
男，18岁，发作性胸闷3年、再发2天。发作多以凌晨为著，无咯血和发热，发作时不经药物治疗可直接缓解。查体：双肺呼吸音清晰。
该患者最可能的诊断是
A.慢性支气管炎
B.过敏性肺炎
C.左心衰竭
D.支气管哮喘
E.胃食管反流病
主要作用为控制支气管哮喘炎症的药物是
A.H1受体拮抗剂
B.长效β2受体激动剂
C.M受体拮抗剂
D.白三烯受体调节剂
E.茶碱
支气管哮喘是有多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。
主要特征
气道慢性炎症、气道高反应性、可逆性气道受限及气道重构。
临床表现
发作性喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状，夜间或凌晨发作或加重，大多可自行缓解或治疗后缓解，发作期双肺广泛哮鸣音、严重哮喘可出现「沉默肺」，非发作期无明显症状体征。
辅助检查
肺功能提示阻塞性通气功能障碍（缓解期可恢复），支气管激发试验、支气管舒张试验阳性，PEF下降、变异率≥20%。
影像学提示双肺透亮度增加、呈过度通气状态（缓解期可恢复），总IgE及变应原特异性IgE升高，发作期血气分析呈过度通气及呼吸性碱中毒。
诊断标准
1.反复发作喘息、气急、胸闷，与变应原接触、各种刺激、运动等有关；
2.发作期双肺散在或弥漫性、以吸气相为主的哮鸣音，呼气相延长；
3.上述症状可自行或经平喘药物治疗后缓解；
4.除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽；
5.支气管激发试验或运动试验阳性、支气管舒张试验阳性、昼夜PEF≥20%（三者至少符合其一）。
符合1～4或4～5可诊断支气管哮喘。
鉴别诊断
左心衰竭引起的呼吸困难：存在心脏基础病、肺水肿表现，心脏体征；
COPD常见于中老年，不完全可逆的气道受限；
上气道梗阻以吸气性呼吸困难为主；
变态反应性支气管肺曲霉病有血清学、病原学证据。
药物治疗
1.缓解性药物
短效β2受体激动剂、短效吸入型抗胆碱药物、短效茶碱、全身用糖皮质激素。
2.控制性药物
吸入型糖皮质激素、白三烯调节剂、长效β2受体激动剂、缓释茶碱、色甘酸钠、抗IgE抗体、联合药物。
本例中患者有发作性胸闷（符合1），凌晨发作（符合临床表现特征），发作后可自行缓解（符合3），无咯血、发热（可能可以除外其他疾病），双肺呼吸音清晰（缓解期无症状，符合临床特征，也可能可以除外其他疾病），因此支气管哮喘的可能性最大。
而该患者没有心脏病基础，也不符合慢性支气管炎/COPD的诊断标准，也没有反流烧心等GERD特征，因此可以除外慢支、GERD和左心衰；患者缓解期没有肺部体征，也无其他证据可以证明患者存在过敏性肺炎，故也不应当考虑。
3.在支气管哮喘治疗中，药物的作用机制
H1受体拮抗剂：一般不使用，主要是抑制组胺对靶细胞的效应。
β2受体激动剂：激动β2受体，直接舒张支气管平滑肌（不单独用）。
M受体拮抗剂：阻断迷走神经效应，舒张支气管平滑肌。
白三烯调节剂：白三烯调节剂可以调节白细胞中释放的白三烯（一种炎性因子）的活性，从而抑制炎症反应。
茶碱：抑制PDE，提高cAMP，拮抗腺苷受体，增强呼吸肌的力量及气道纤毛的清除能力，气道舒张支气管和抗炎的作用。
因此答案是：D、D
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