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陈伏庆
职称：副主任医师
专长：腹部影像诊断及微创介入治疗
简介：浙江数理医学会肝病学专业委员会委员。长期从事影像诊断与微创介入治疗工作。擅长联合多种微创治疗手段对肝癌、肝血管瘤等进行综合治疗；有效处置胆道梗阻、消化道梗阻及消化道、呼吸道大出血；纯手法床旁放置空肠营养管；在CT引导下，对各种深部脓肿、囊肿、积液及肿块进行精确引流或穿刺活检、消融，对肺微小结节进行微创手术前的精准定位。
专家门诊时间：周三全天
年过七旬的刘奶奶最近摊上大事了，因为久咳不愈，时轻时重，医院做了一系列检查，发现肺部有一个2公分的结节，不仅验了肿瘤指标，还做了肺部的CT增强检查，可仍然无法确定这个结节是肺癌呢还是炎症引起的肉芽肿。为了进一步明确诊断及了解有无全身各处转移的可能，又做了PET-CT检查，幸运的是并没有发现其他部位转移的迹象，但始终都无法明确诊断。因此也就无法进行针对性地治疗。主诊医师建议进一步做CT引导下穿刺活检术来明确诊断。刘奶奶很是不解，也非常抗拒去做这样一个有创伤的检查。
1为什么刘奶奶做了那么多检查仍然诊断不明确呢？
大家都知道，随着医学影像技术的迅猛发展，B超、CT/MR技术不断推陈出新，检查质量越来越高，病变的检出也越来越容易，所以这些检查就成为看病过程中最重要的一个环节。许多具有典型表现的疾病经过检查就可以明确诊断，比如脂肪瘤、血管瘤、肝细胞肝癌等等。但是，由于病变的多样性、交叉性，诊断变得较为复杂，比如同一疾病的不同发展阶段可以有不同的影像表现，而不同的疾病又可以呈现为相同的表现。所以很多疾病虽然做了各种检查，却仍然雾里看花，真相不明，难以进一步精确治疗。我曾经碰到几个肺结节的病人，各种影像检查均高度提示肺癌，并果断地进行了手术切除，然而手术结果却令人大跌眼镜，病理报告为真菌感染形成的肉芽肿。令人尴尬！术前如果能够诊断明确，就可以避免手术带来的巨大创伤。
2什么是CT引导下穿刺活检术，目的是什么？
它是指在CT扫描的精确定位下，按预定的进针角度和深度穿刺进针至靶点也就是病灶内，利用活检枪对体内病灶进行切割活检，从而取得病灶组织的一种手段。
通过在CT引导下进行各部位病变的穿刺活检，取出适当数量的病变组织，送病理科进行全面地鉴定，最终就可以获得可靠的病理诊断。为下一步的精确治疗提供依据。
有时病人的影像诊断提示为肿瘤，穿刺结果却是慢性炎症或结核，碰到这种情况，那是皆大欢喜。有的表现为炎症，穿刺结果却是癌症，如果不做穿刺活检继续抗炎治疗，将会延误病情，错过最佳治疗时机。所以及时准确的穿刺活检已成为临床治疗工作不可或缺的一环。
3穿刺活检都有哪些风险呢？
因为活检枪需要通过穿刺针中空的针芯进行取材，所以穿刺针就不可能像注射器针头那么细，实际上它有铅笔芯那么粗，当这么粗的穿刺针穿过皮肤进入皮下软组织，肺或其他脏器进而到达病灶时，就会损伤到相应的组织结构，引起出血、气胸、疼痛等并发症。为了减少并发症的发生，就必需在术前做好充分的准备。
4那么我们应该做好那些准备工作呢？
首先，术前要进行专科会诊，详细研读近期的影像学资料和化验结果，确保有CT增强资料，了解病灶的部位、强化情况及与周围气管、血管的关系等等，同时排除各种禁忌症。
其次，长期使用华法林等抗凝治疗的病人，如果盲目穿刺，会造成严重出血的并发症，因此需要在术前一周停用并以低分子肝素代替，术前24小时再停用肝素，确保凝血功能处于合理状态。
最后，要与病人及家属进行充分的沟通，取得患方的全力配合，从而有利于穿刺工作的顺利开展。
5有哪些是穿刺活检的禁忌症呢？
主要包括严重的凝血功能障碍，严重的心肺功能障碍及一侧肺叶切除、或有严重气胸的患者。
其次，对于高龄患者，肺动脉高压患者及有大血管、支气管穿行又无法避开的患者，穿刺活检要特别慎重。此时，增强CT可以为我们提供很多有价值的信息，术前不可或缺。
6为什么说增强CT可以为穿刺活检保驾护航？
CT平扫无法确定病灶是否富有血供，也无法知道病灶内有无粗大的血管通过以及从何处通过，在掌握这些情况之前如果直接进行穿刺，一旦取材时损伤这些粗大的血管，将会导致严重的出血，后果难以预料。有时我们会因为穿刺到一些坏死组织而无法得到有用的病理报告，前功尽弃。所以穿刺前一定要高度重视，充分利用增强CT进行仔细分析，全面了解病灶的细节，包括血管分布、血供情况、有无坏死区域等等，从而大大提高穿刺活检的安全性与成功率。
7出血是比较常见的并发症，危险吗？
由于穿刺针会不可避免地损伤到较小的血管与气管，因此出血和气胸是最常见的并发症，发生率均可以达到20%左右。
出血按照血液去向可以分为三种情况，一是血液进入周围肺组织形成肺内血肿，血肿反过来会起到压迫止血的作用，因此，这种情况的出血具有自限性，是比较安全的；二是流入胸膜腔形成血胸，胸膜腔很大，若是不能有效止血，出血量可以达到上千ml甚至更多，有较高的风险，好在肺的边缘血管稀少，因此这种情况很少发生；三是血液进入邻近损伤的气管而出现咯血，少量咯血不要忍着，只要随时咳出，身体内会启动凝血机制，很快就可以自行止血，不用过于担心。如果出血量较大，血块不能及时咳出，就会滞留在气管内阻塞气道而引起窒息，从而危及生命。由此可见，少量出血很常见，也不可怕。只要严格把关，认真准备，大出血的概率是极低的；同时操作室也提供了完善的应急预案，随时为患者保驾护航，所以安全是有保障的。
8说完出血，我们再来谈谈气胸的处理
少量气胸对患者的呼吸功能影响极少，所以无需处理，几天后就会自行吸收；当气胸比较严重时，可以通过闭式引流来抽出里面的气体，达到缓解症状的目的，恢复也很快。因此面对气胸，我们会更加从容一些。
如上图所示，左侧CT图像中可以清楚的看出，患侧肺体积较健侧缩小，膨胀不全；右侧胸片提示患侧肺组织压缩，健侧肺组织膨胀充满整个胸片
9有人说支气管镜下活检更安全，那么是不是所有的肺内病灶都可以采用这个方法呢？
的确，支气管镜下活检无需穿刺，通过自然通道即可对病变组织进行活检，所以安全性更高一些。但是，由于支气管镜不但能动能看还能活检，结构复杂，所以就无法做到跟穿刺针那么细，因此也就无法进入段以下的小支气管内进行活检。许多生长在肺叶外周的病变就无法通过支气管镜进行活检，而需要通过CT引导下来穿刺活检。所以这两种方法是互补的，缺一不可。
10面对穿刺活检，刘奶奶到底有没有做呢？结果又是怎样的？
由于刘奶奶的结节长在外周，目前没有穿刺活检的禁忌症。经过以上耐心细致的解释，刘奶奶终于放心地接受了CT引导下穿刺活检术，取出的病变组织已经送到病理科，等待病理结果并安排下一步的精准治疗。如果是良性的，刘奶奶就可以免去一刀之苦；如果恶性，则马上进行手术切除。非常的明确。
最后，陈伏庆副主任医师对CT引导下穿刺活检术进行一个总结：那就是，认真准备，严格把关，分步进针，避开血管，有效取材，诊断分明。
广而告之
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