文/孟新科（医院急诊科主任医师）
在一次全国危重症年会上，一位患者家属上台致辞，医院就医的感受及其对医生尽职尽责工作的感激之情。其中，医院医生工作中有一句座右铭，“没有突然发生的病情变化，只有突然发现的病情变化”。我当时即牢牢地记住了这句话，并把它作为至理名言，用来时时鞭策自己及同事们。
在查房时，我会经常对医生、护士们说，你千万别在交班或病例讨论时跟我说，在某时某刻，患者突然出现什么状况，然后立即处理，抢救无效死亡。我会说，患者的病情真是突然发生变化的吗？你自己相信了吗？反正我是不会相信的。下面我就给大家讲讲临床上常见的“突然情况”究竟是怎么回事，解开那些死亡病例总也解不开的谜团！
解除监护后心肺停止
32岁年轻女性，面部美容手术（全麻）后于晚上8点转入监护室，患者病情平稳，拔除气管导管，监护6小时无异常，解除监护。早上6点左右发现患者呼吸心跳停止，复苏近1小时心跳恢复，治疗10天，尽管自主呼吸恢复，家属放弃治疗。医院巨额赔偿了事。
当时医生护士以为是患者口腔手术出血窒息所致，可后来插管后患者呼吸道并无明显血凝块或血性液体吸出，肺部CT也无明显异常。
究竟是什么原因呢？
原来，在全麻手术结束前，患者有可能出现躁动，麻醉师为了保证手术顺利进行，会追加麻醉药，剂量因人而异。手术结束后，患者苏醒了，麻醉师观察1～2个小时无异常，通常会拔除气管导管。
问题就出在这里，每个患者对麻醉药物的耐受性不一样，药物在体内的代谢也不一样。有些患者虽然看起来一切正常，但麻醉药还在继续起作用，呼吸肌的肌力还没有完全恢复正常，坚持呼吸一会儿可以，时间一长就出现肌肉疲劳、通气不良、二氧化碳潴留，直至患者在不知不觉中死去。
若在这个过程中有严密的监护，一旦发现患者烦躁或意识状态变差，心率、血压或氧饱和度有异常，立即重新插管或使用催醒药物，就可以解除危险。相反，若没有严密监护，患者则随时有死亡的危险。
这个患者就是在拔除气管插管后，没有持续心电监护，护士也没有一直在床旁，只是定期巡视。加上晚上值班护士疲倦，巡视不准时，结果酿成悲剧。
翻身后病情急速恶化
患者，女，81岁，因“被发现意识不清3小时”入院，有精神病史，一直服用抗精神病药物。入院时体温39.4℃，心率次/分，呼吸24次/分，血压/65mmHg（去甲肾上腺素0.2μg/kg/分），肺部湿性啰音、白细胞计数40×/L、中性粒细胞比例90%、C反应蛋白mg/L、降钙素原pg/ml，尿常规白细胞（++），脑钠肽pg/ml。胸部CT：双肺下部少许渗出；头颅CT正常。
患者入院后确诊为尿源性脓毒症休克，经液体复苏及抗感染治疗，第二天情况好转。早上主任查房，觉得患者存在心功能不全，指示给予小剂量多巴酚丁胺持续微量泵治疗。经上述调整，患者情况更加好转，心率降至70次/分，血压升至/78mmHg。
到了晚上9点左右，值班医生见患者各项指标均好，特别是血压在正常高限，就让护士将去甲肾上腺素从0.2μg/kg/分下调至0.1μg/kg/分。几分钟后患者血压逐渐从/78mmHg降至/69mmHg，半小时后降至/60mmHg。患者的心率则从70次/分逐渐升至82次/分。
到晚上9点50分，在看似一切正常的情况下，护士给患者翻身时，患者心率突然增快至次/分，然后上升至次/分、次/分、次/分，血压则随之下降至60/30mmHg。在不到2分钟的时间内，患者病情迅速恶化，很快心跳骤停。值班医生非常能干，马上组织抢救，持续胸外按压，气管插管机械通气，使用肾上腺素等药物，请值班二线到场指导治疗。患者很快复苏成功，但心率仍在次/分左右，血压65/35mmHg。
二线医师考虑患者为突发快速性心律失常导致的血压下降及心跳骤停，指示给盐酸胺碘酮控制心室率。这时主任赶到现场，简单听取情况汇报，查看患者后指示停用盐酸胺碘酮，将去甲肾上腺素用量上调至0.5μg/kg/分，其他治疗方案不动。很快，患者血压开始回升，心率开始下降，半小时后，血压重新恢复到正常，心率则降至90次/分以下。患者病情逐渐平稳，继续原方案抗感染治疗，2天后拔出气管导管，5天后病情明显好转稳定。感染控制，转入普通病房，观察3天无异常出院回家。
抢救完患者，主任将值班医生和护士叫到电脑前，开始为他们梳理患者病情变化的原因及紧急处理对策。开始医生护士一致认为，患者是在翻身时突发心率增快，导致血压下降心跳骤停，觉得自己观察患者病情及时，抢救有效，很是得意。
主任耐心地调阅患者24小时内的心电监护记录，发现患者此前心率和内环境稳定，电解质正常。再看心电监护上生命体征的变化情况，自从下调去甲肾上腺素后，患者血压逐渐下降，心率逐渐加快。虽然变化的幅度是缓慢的，但整体趋势确是非常确切的。
导致患者病情“突然”变化的因素无疑有两个，一是下调去甲肾上腺素，二是翻身。这两个因素都会导致患者血压出现变化。前者降低血管张力，后者改变患者容量分布和心脏射血。其综合效应就是患者血压急剧下降，心率加快，乃至心跳骤停。
无独有偶，没过多久，医院的ICU也出现一例类似情况，导致患者心跳骤停。这例患者发生病情变化的主要原因在于，老年人动脉硬化，血管弹性差，自我调节的能力明显下降。在血管活性药物变化或容量变化时，患者自我调节的速度慢，能力弱，很容易出现相对性容量不够，血压急剧下降，诱发心跳骤停。
一般来说，老年人因为心脏、血管的代偿能力不足的原因，对容量变化和血管活性药物变化耐受的空间非常小，也就是到一定程度后，我们稍微下调血管活性药物或减少容量，患者就会出现很大的血压波动，危及生命。
对于这种情况，我们医生正确的处理方式是一方面在容量调节或血管活性药物调节上，尽量减少调节幅度，拉长调节的时间间隔；另一方面是调整这些因素时，必须密切动态观察，一有变化应高度重视，让患者有一个较长的适应时间再做下一步调整或给予其他干预措施，避免再有新的诱发血压改变的因素在短时间内加进来。一旦发生此类情况，首先需要处理的是改变因素调整回病情变化以前的状态，并强化处理这个因素。
病情变化，皆事出有因
上述两个病例，都是突然发现患者有异常情况，但真的是突然发生的吗？值班的医生、护士相信，但我不相信，读者也不会相信！这两个病例警示我们，对患者的观察一定要连续、慎重，来不得半点马虎。要么医生、护士一直在床旁亲自看着，要么就设置好监护报警，一旦有报警需立即前往处理。
同时，在改变治疗或监护措施时，医生、护士要想到可能出现的问题，提前做好应急处理措施。请牢记那句真理：
没有突然发生的病情变化，只有突然发现的病情变化。患者病情的任何变化，都事出有因！
原文刊登于《医院?医师在线》杂志第期
责编：刘晓梅
邮箱：liuxiaomei
jcyy.推荐文章
热点文章
