作者：孙宗建，胡秀才，张彬，单士强，医院麻醉科
患者，男，40岁，75kg，ASAⅡ级，NYHA-A级，因“痰中带血1月余”入院。患者既往有支气管炎病史，长期吸烟史，约40支/天。入院诊断：咯血原因待查，慢性支气管炎。胸部CT强化+气管三维重建示：气管末端左侧不规则结节（图1）；纤维支气管镜检查示：气管末端菜花样新生物，体积约1.8cm×1.2cm×1.0cm，上缘距声门约9.5cm，下缘距隆突约0.5cm，触之易出血，气管狭窄程度CottonⅠ级。病理结果示：气管腺样囊性癌。血气分析：PaO.9mmHg，其余各项检查及化验指标未见异常。拟在全身麻醉下行胸腔镜下气管肿瘤切除加隆突成形术。
图1患者气管肿瘤处的CT扫描图
患者入室前30min肌肉注射苯巴比妥钠0.1g和阿托品0.5mg，入室后开放右上肢外周静脉通路，常规监测BP、SpO2、ECG、PETCO2。局部麻醉下行左桡动脉穿刺置管术，监测有创动脉压。局麻下行右颈内静脉穿刺置管术，用于补液及监测CVP。面罩吸氧6L/min，深呼吸1min后，静脉注射咪达唑仑2mg、舒芬太尼45μg、依托咪酯15mg、顺苯磺酸阿曲库铵15mg行麻醉诱导，正压通气3min后插入ID7.5mm加强单腔支气管导管，随后插入Coopdech支气管封堵器（批号：EBBB）；采用PENTAX纤维支气管镜（批号：EB-T3）确认以及调整气管导管和支气管封堵器位置，满意后固定。接麻醉机行机械通气，吸入纯氧，氧流量2L/min，双肺通气时VT6~8ml/kg，RR12次/分，I：E1：2，PETCO~40mmHg和SpO%。患者取左侧卧位，支气管封堵器右侧封堵，左肺单肺通气，调整呼吸参数，维持各项生命指标稳定。
采用“三孔”胸腔镜切口，进镜探查胸腔无异常，游离结扎切断奇静脉弓并游离下段气管，结扎切断右肺上叶第一支动脉后游离右主支气管，清除隆突下淋巴结后游离左主支气管。垂直支气管壁切断左主支气管后，由术者将ID7.0mm气管导管经胸腔镜操作孔插入远端气管置于左主支气管内，连接螺纹管至呼吸机继续行左肺单肺通气。
拔除右主支气管封堵器并回撤气管导管，垂直支气管壁切断右主支气管，在肿瘤上方横断气管。间断缝合气管与左主支气管前壁，待左主支气管吻合快结束时，自主操作孔拔除气管导管，同时在术者协助下将气管内气管导管送入左主支气管维持通气，继续完成气管与两侧主支气管端端间断吻合。隆突成形后将气管导管退至吻合口上方气管内，吸痰后双肺通气。
手术结束前将下颏用丝线牵拉固定于胸前壁，保持头屈位以防吻合口撕裂。术中除维持生命体征的稳定外，还应该密切观察气道压力的变化，调整潮气量以维持PETCO2在正常范围内，严密监控血气。手术历时min，术后患者各项生命指标平稳转ICU监护治疗。12h后拔除气管导管，2d后转入普通病房。患者术后恢复良好，10d后痊愈出院。
讨论
气管及其隆突部肿瘤包括原发于气管、隆突部的良恶性肿瘤以及周围组织恶性肿瘤侵及隆突及下段气管。治疗方法包括手术治疗、放射治疗和气管镜下姑息治疗，其中仅手术切除治疗可能治愈患者并获得长期存活，但是由于肿瘤位于气管或隆突部，不但位置特殊，而且影响正常通气，手术治疗的难度及风险较大。电视辅助胸腔镜技术（video-assistedthoracicsurgerg，VATS）以其创伤小、出血少、术野清晰、术后恢复快等特点，已广泛应用于呼吸、心胸外科疾病的诊疗中。以往行左胸行隆突切除加气道重建术因操作位置深，主动脉弓阻挡，显露困难，且奇静脉于右主支气管根部上方横过，一旦损伤致大出血，不易止血，危险性高。所以本例患者选择胸腔镜下经右胸气管肿瘤切除加隆突成形术。
